Top.Mail.Ru
Представления о пограничном расстройстве личности в психиатрическом и психоаналитическом дискурсах
В психиатрическом дискурсе термин "пограничная личность" связан с пограничным расстройством личности (ПРЛ). В 1980 году Американской психиатрической ассоциацией было принято третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, DSM). В нем в отдельную нозологическую единицу было выделено пограничное расстройство личности. Так этот термин вошёл в психиатрический дискурс.

Для ПРЛ характерна спутанная идентичность, нестабильное настроение и эмоционально-аффективное поведение, нестабильность межличностных взаимоотношений и нестабильная самооценка. Для пациентов с ПРЛ характерен пессимистический взгляд на жизнь, они склонны ощущать неуверенность в себе, чередующуюся с претензиями на грандиозность. При действии серьёзных стрессовых фактов у них возможно временное проявление психотических симптомов. Диагноз ПРЛ ставился в случае серьёзных нарушений социального и профессионального функционирования. Отмечалось, что часто это расстройство может быть коморбидно с другими расстройствами личности, такими как истерическое, нарциссическое, шизотипическое и асоциальное, т.е. у одного пациента могло быть выявлено несколько расстройств личности.

В DSM-III есть фраза о том, что некоторые специалисты не выделяют ПРЛ как расстройство личности, а определяют как пограничный уровень организации личности: "некоторые специалисты концептуализируют это состояние как уровень организации личности, а не как конкретное расстройство личности".* Этот подход – пограничность как уровень организации психики – близок к психоаналитическому подходу, предложенному Нэнси Мак-Вильямс.
В отечественной медицине действует классификация, разработанная Всемирной организацией здоровья - Международная классификация болезней (МКБ). При её составлении отдельные положения иногда заимствуются из DSM, по крайней мере, с пограничным расстройством было именно так, в МКБ ПРЛ, как нозологическая единица, появилось позднее. С 2022 г. на территории РФ введена в действие Международная классификации болезней 11-ого пересмотра (МКБ-11). Подход этой версии классификации существенно отличается от предыдущих версий МКБ. В МКБ-11 предлагается подход по диагностике расстройства личности и связанных с ним схем поведения (акцентуаций), основанный на “Большой Пятерке”** - модели личности, определяющей 5 основных черт, отражающих межличностное взаимодействие, таких как экстраверсия, доброжелательность, добросовестность, нейротизм и открытость опыту. В разделе 6D МКБ-11, посвящённом психиатрическим нозологическим единицам, среди прочего, выделено расстройство личности под буллитом 11. Оно дифференцируется по степени выраженности (слабо выраженное, умеренно выраженное, сильно выраженное), и не дифференцируется на различные виды расстройств личности, как это было в предыдущей версии МКБ-10. Кроме расстройства личности, в МКБ-11 выделены 5 Акцентуаций (или схем поведения), которые сами по себе не являются заболеваниями, а говорят о преобладающих тенденциях в поведении***:
• Негативная аффективность (слабое регулирование эмоций)
• Отстраненность (шизоидность)
• Диссоциальность (эгоцентризм, чёрствость)
• Расторможённость (безответственность, импульсивность)
• Ананкастность (перфекционизм, ригидность)

Дополнительно к ним выделен классификатор 6D11.5 - Пограничные тенденции поведения, который описывает не акцентуацию и не личностное расстройство, а соответствует уровню психического функционирования.
Таким образом, в соответствии с МКБ-11 пациенту могут диагностировать пограничные тенденции поведения (уровень психического функционирования), либо, при значительной выраженности проявлений, указанных выше акцентуации и отклоняющегося от нормального межличностного взаимодействия и поведения – расстройство личности с возможностью указания сопутствующих акцентуаций. То, что ранее диагностировалось как ПРЛ, теперь диагностируется как Расстройство личности с пограничными тенденциями поведения.

Психоаналитический дискурс предполагает функциональный подход к концептуализации термина "пограничная личность". В рамках психоаналитической диагностики Нэнси Мак-Вильямс предлагается выделять 3 уровня организации психики: психотический, пограничный и невротический. Н. Мак-Вильямс сформировала свой подход к диагностике на основе синтеза идей Эрика Эриксона и Маргарет Малер, которые исследовали созревание способностей детского Эго и параллельное ему развитие у ребёнка переживания объектов и собственного Я. В данном контексте понятие "Эго" означает психическую структуру, существующую с самых первых дней существования субъекта, а понятие "Я" - его представление о себе. Согласно Н. Мак-Вильямс, пациенты с пограничным уровнем организации психики проявляют нестабильность и непредсказуемость, подобно невротикам, при этом они практически не сталкиваются с галлюцинациями или бредом, как это бывает у психотиков. Для них характерна спутанная идентичность. Во время психоаналитического лечения у них могут временно проявляться психотические симптомы, но они остаются стабильными вне терапии. Определить уровень организации психики пациента можно используя стандартизированную диагностическую методику Клиническое интервью по Кернбергу.

Чтобы понять на каком уровне функционирует психика пациента с помощью клинического интервью выявляют:
• предпочитаемые им защитные механизмы;
• уровень интеграции идентичности;
• способность к тестированию реальности и наблюдению своей патологии;
• природу основных конфликтов;
• особенности переноса и контрпереноса.

Согласно теории объектных отношений Мелани Кляйн уровень психического функционирования (в терминах Кляйн - позиция) может меняться в течении жизни и даже в течении одной терапевтической сессии.
 
* "Some conceptualize this condition as a level of personality organization rather than as a specific Personality Disorder", DSM-III, с. 322
** Больша́я пятёрка — диспозициональная модель личности человека, отражающая восприятие людей друг другом. В её основе лежит лексический подход, использующий факторный анализ словесных описаний характеристик человека. Эта модель продолжает линию лексических исследований, начатую Г. Олпортом, Г. Айзенком и Р. Кэттелом, предполагавшими, что язык может отразить аспекты личности, которые характеризуют адаптацию человека к социальной среде с учетом биологических свойств индивида.
*** В статье перечислены названия схем поведения в том виде, как они названы в МКБ-11, в скобках приведены расшифровывающие каждую схему проявления особенностей поведения.
Хэштеги:  
Статья
47
Опубликовано: 1 февраля 2024
© Personal Invites, 2022
OOO "Профессиональная интеграция"
ИНН 7813659466
ОГРН 1217800194567