Нервная анорексия это расстройство поведения. У человека может не наблюдаться других проблем в психической жизни, хотя как правило они есть, но рассматриваются отдельно. Например, депрессия -- отдельно. Алекситимия-- отдельно, нарушения в интимной сфере- отдельно, патологические партнерские отношения --отдельная проблема и так далее.

Речь идет о том, что такой пациент может не обнаруживать расстройство личности или когнитивных расстройств. То есть мышление не нарушено, в остальных сферах жизни пациент может быть почти и как будто сбалансированным. Он может работать, иметь образование, профессию, семью и детей. Никто может не знать и не замечать, что у пациента что-то не то.

Такое частное безумие в отдельной ограниченной сфере жизни.

Анорексия -- нарушение, связанное с пищевым ограничительным поведением ( пациент отказывается от еды), по причине страха набора веса или по причине страха перед едой. Анорексия ставится как диагноз, когда пациент давно достиг критической массы тела, и организм демонстрирует развал определенных функций. Как правило, это кожа-волосы-ногти- выпадают, ломаются, сохнут. Обязательно страдает гормональная сфера, наблюдается прекращение месячных, их скудность или нестабильность. Анорексия ставится как диагноз, как правило, при индексе массы тела 18 (это вес 42 кг и менее). Мне встречалась пациентка весом 38 кг, которая уже неоднократно ломала себе при падении руки ( кости становятся чрезвычайно хрупкими), которая продолжала работать врачом, она полностью отрицала свое состояние организма.

Первое замечание: мы чаще говорим про женщин с анорексией,и я в дальнейшем буду говорить про пациенток и клиенток, хотя мужчины с анорексией есть. Чаще всего у мужчин это сопряжено с определенными профессиями ( модель, спортсмен). Мужчины могут быть ОК со своей гендерной или половой идентичностью, то есть в согласии со своим полом и мужской ролью. Но чаще мужская анорексия соединяется с неким неприятием своего тела. Стремление к мальчиковому телу, телу хрупкому и лишенному явных мужских внешних признаков все-таки показывает на проблему с гендерной идентичностью. Отдельный разговор про мужскую бигорексию – зафиксированность на показательно мужской внешней показательности – мышцы, кубики, рельеф тела. Такие клиенты тоже часто имеют нарушения в пищевом поведении, едят еду из банок, специальное спортивное питание, часто страдают от обжорства, которого боятся и поэтому на строгой диете с подсчетом калорий. Они тоже бояться потолстеть, то есть потерять мышечную массу и рельеф тела. Это немного другое расстройство, там никто не умирает от истощения.

Сейчас мы говорим о крайне худых женщинах с особой конституцией, тело девчачье, хрупкое, астеничное.

Нередко анорексия есть у женщин с нормальным ИМТ, то есть женщина не дошла до истощения и как будто далека от него, гормональный фон не пострадал, репродуктивность сохраняется, но есть огромный страх потолстеть и поэтому есть огромное напряжение во всех пищевых вопросах. Это та же анорексия но при более устойчивой психической конституции, когда женщина не дошла до явного истощения и сохраняет функционирование, но крайне невратична, у нее может наблюдаться хроническая бессонница, например. Такие женщины тоже попадают на терапию, долгое время сохраняя видимость "здоровья", при этом страдая от психических неврозов ( тревожность, патологический страхи, бессонница и так далее).

Обращение на терапию происходит по разным поводам :

Я устала от напряжения, связанного с едой
У меня депрессия
У меня тревожность
У меня что-то не так с детьми ( плохо едят, их трудно накормить)
Все плохо с партером и так далее.
В редких случаях клиентка приходит с пониманием, что у нее анорексия, часто такого клиента( взрослого и ли ребенка) также приводят родители.
Что-то является пусковым крючком для прихода на терапию, хотя желания исправлять свое пищевое поведение нет. Это отличительная черта анорексии.

Желания вылечить анорексию как таковую никогда нет. То есть пациентки не изъявляют желания начать есть. Их запрос может звучать парадоксально: я все равно не буду есть, но помогите мне перестать бояться ( ненавидеть) еду.

Вот это желание оставаться худой, не есть и каким-то образом излечиться является самым сложным для терапевтического воздействия. Я бы сказала, что если это период пройден и клиентка стала согласна начинать есть, но ей надо учиться это делать безопасно, то половина дел сделано. Главная задача – довести ее до этой фазы, когда она захочет нормально есть. Просто захочет, хотя пока еще не может и не умеет.

На практике клиентки попадают на лечение в стационар, когда речь идет об их физическом выживании – их просто кормят через зонд, чтобы они не умерли. Психо-терапевтическое воздействие в таком случае минимально, он просто направлено на то, чтобы принять ситуацию. Основная психотерапия клиентке нужна, когда она уже не в стационаре и снова наедине со своей едой.

Отдельно про истории, когда анорексия была излечена за 15 сеансов или чудом сама прошла. Речь, скорее всего, о краткосрочной и незакрепленной расстройстве, скорее всего с демонстративной или истерической составляющей. Я бы сказала – повезло.

Анорексия именно поэтому так тяжело поддается терапии, что она формируется и укрепляется как симптом в очень раннем возрасте, и если мы имеем дело с истерической организацией личности, конфликты которой формируются в возрасте 5-6 лет, то это относительно легкий случай.

Анорексия, как принято говорить, дебютирует в возрасте 18 лет, иногда в 14, иногда в 11- то есть становится заметной родителям и терапевтам. Но уже тогда она закреплена и трудно поддается лечению, потому что она всего лишь вышла на поверхность. Ее основные глубинные корни пущены гораздо раньше.

Как правило, анорексия развивается у детей- малоежек, то есть таких детей, которые всегда мало ели и которых всегда было чрезвычайно сложно накормить. Если же девочка хорошо ела и хорошо развивалась, но просто попала в спортивную среду, где ее морили голодом потому что ей надо держать вес, шансов на выздоровление гораздо больше.

Мы говорим о случаях, когда девочку никто голодом не морил, она сама и всегда отказывалась от еды.

Дети-малоежки –чрезвычайно часто встречающийся факт, и матери говорят о том, дети ели плохо с самого начла, еще от груди, другие дети стали плохо есть, когда начался прикорм. В отдельных случаях регресс в пищевом поведении ребенка начался с какого-то определенного семейного события ( у ребенка отобрали соску и он перестал есть). Важные события -- рождение младших братьев и сестер. Мать как правило занята малышами и старший ребенок, отказывающийся от еды- наименьшая ее проблема, которую она долго не замечает, или у нее на нее нет ресурса. Не ест и не ест. Перерастет, как говорят врачи.

Пациентки с анорексией признаются, что плохо ели, сколько себя помнят.

Пациентки с булимией и перееданием помнят детство, в котором они ели хорошо, а потом стали есть слишком много или наоборот слишком мало -- начали диетировать. В любом случае, пациентки с анорексией чаще ели мало, всегда и с самого начала.

Отмечу еще раз: чем позже пациентка начала плохо есть в истории своей болезни, тем больше и выше ее шансы на более скорое выздоровление. И тогда анорексия перетекает в булимию, и это нормально, этого не надо бояться. Это законное развитие болезни, вернее выздоравливания.

Как правило, история приносится такая: я начала "играть" с едой когда вышла замуж, когда отделилась от родителей, когда поступила в институт. Но что было до этого: я всегда знала, что "я урод" и "всегда плохо ела".

В процессе терапии приходят воспоминания о том, что накормить пациентку было сложно всегда, что пищевые войны это в ее характере. Мать могла быть не в курсе. Ребенок все время в саду, в школе, мать упускала факт "малоежки".

Фактор тела. Самое парадоксальное и самое трудно-исправляемое –патологическая уверенность в своей лишнем весе. Даже пациентки с весом менее 40 кг убеждены в том, что они толстые. Позитивные утверждения "Вы красивая", "У вас все нормально с телом" и тем более "Вы уже слишком худая" не работают. Они в это не верят. Они это отрицают и часто убеждены, что люди это произносят из вежливости или каких-то других убеждений.

"Я с самого детства знала, что я урод"- может утверждать клиентка с внешностью модели и очень красивым лицом.

Убеждение, что я плохая - это корень анорексии. Плохость переносится на тело и на внешность, а во многих других сферах своей жизни эти клиенты хороши и знают о своей хорошести. Иногда они уверены в абсолютной своей плохости - "я плохая мать, я плохая жена, я плохой профессионал , я плохая везде".

Помогать бороться со своей плохостью помогает отказ от еды. Как только плохость начинает угрожать, клиентка отказывается от еды, возвращая себе уверенность в своих силах и своем Я. Получается, что отказ от еды- психическая защита для сохранения целостности своего психического я. Отказ от еды помогает вернуть уверенность в своих силах.

Собственная плохость в свою очередь имеют причину в сверх-тонкой психической коже ( это метаформа). Такие клиенты сверхчувствительны к чужим эмоциям, как положительным , так и отрицательным. Они не верят в радость и счастье, но они также очень ранимы к критике или просто чужим отрицательным чувствам.

Часто им приходится объяснять, что чужие чувства воспринимаются ими отрицательно, не потому что человек хочет передать им идею: "ты плохая", а потому что их оппонент сам страдает от собственных отрицательных чувств, и не в состоянии их удерживать внутри себя и выдавать вовне в безопасном переработанном виде.

Мы говорим о слабой функции контейнирования. Тело -- контейнер наших эмоций и ощущений. Наша психическая взрослость -- это способность справляться с собственными отрицательными переживаниями, удерживать их и перерабатывать, обрабатывать. У клиенток с анорексией эта способность крайне слабая, чужие эмоции убийственны для них.

Часто клиентки с анорексией демонстрируют ровный эмоциональный фон, как будто они нечего не чувствуют или чувствуют себя ровно. Они могут с приятным и улыбающимся лицом рассказывать о жизненной трагедии. Про таких пациенток принято говорить, что у них алекситимия – неразвитость эмоционального аппарата, скудность спектра переживаемых эмоций. Так и есть, они опасаются любых эмоций и отодвигаются от них, сохраняя хорошее лицо. Догадаться об алексетимии невозможно- это хорошие вежливые девочки.

Реже клиентки с анорексией демонстрируют агрессию, они ее развивают в переносе с терапевтом или рассказывают от агрессивных выхлопах по отношению к близким, часто к партнерам или родительским фигурам. Как ни странно, таких клиенток я бы считала более адаптивными и излечимыми, потому что до выработки агрессии еще надо дойти, надо мочь позволить себе агрессию. Сложнее, если клиентка не позволяет себе агрессии в принципе, ей просто легче отказаться от еды в очередной раз.

Очень жаль, если пациентки реализуют агрессию вовне кабинета: можете почитать блоги пациенток с анорексией, где они анонимно высказываются о своих партнерах, о родителях и о терапевтах.

Фактор матери: мать часто приносится как отрицательный образ или переживание. Мать насильно кормила в детстве, мать перекармливала и ребенок( подросток) набирал, мать хаотично питалась и переедала и девочка не ела назло матери. О матерях рассказывают как о психотичных, мазохистичных и находящихся в паре с садистичным отцом, садистичных. Иногда с матерями удается познакомиться и составить отдельный независимый портрет. Необходимо иметь в виду, что мать по факту и в реальности часто оказывается не такой уж и плохой, просто у нее "не срослось с этим ребенком", былао взаимное непонимание.

Если удается покопать семейную историю поглубже, мы можем натолкнуться на истории, когда мать не хотела ребенка, родила назло кому-то (матери) или вопреки чужой воле (родителей/мужа) или ребенок был для нее собственным травматичным фактором. Потом то она конечно его полюбила (скорее всего, с сильным чувством вины, которое она бессознательно передала ребенку), но переживания самого раннего детства как будто никуда не делись, этого ребенка не хотели, и он про это знает.

Но чаще всего мы имеем дело с недостаточно хорошей матерью -- слишком тревожной или сверх-опекающей. Такая мать не в состоянии контейнировать свои собственные чувства ( это часто традиция семейная), она нагружает ими собственного ребенка, который не способен развить собственную функцию контейнирования и все время переполнен отрицательными переживаниями не столько своими, сколько первоначально собственной матери. Характерная коммуникация в такой паре :"что ты мне не позвонила – так же знаешь, как я волнуюсь". Так кормление и контакт с кормильцем даже в самом раннем возрасте – в период груди-- становится запомненным отрицательным переживанием, когда еда и контакт в принципе не приносит ни удовольствия ни удовлетворения. Это переживание кормления как пытки или наказания пускает свои корни в самом раннем детстве, и появляется на поверхность лишь когда ребенок обретает некоторую самостоятельность, чтобы начать его демонстрировать как факт. Как мы знаем девочки дебютируют с анорексией примерно в возрасте 11 лет.

Но факт того, что они ненавидели еду и в возрасте 4-5 лет и вели пищевые войны часто становится забытым или вытесненным, но в ходе терапии вспоминается.

Клиентки также рассказывают о хроническом переживании тревожности и собранности. Говоря медицинским языком, они постоянно находятся в состоянии активирования симпатической нервной системы, когда организм переживает угрозу или нападение. Они рассказывают о постоянном мышечном напряжении и неспособности расслабиться, которое изредка удается пережить, например в душе. Они также не доверяют чужим прикосновениям, поэтому удовольствие от массажа или поглаживания им незнакомо, они избегают физических контактов в принципе. Становится понятным, что идея секса лишена как правило нормативного удовольствия и понимания, что это средство для успокоения или расслабленности. Иногда секс откровенно мазохистичен.

Состояние младенца, который насосался груди и довольный отвалился в полу-дреме, испытывая блаженство (говоря медицинским языком, когда работает наша пара-симпатическая система) неведомо и незнакомо нашим клиенткам. Им также тяжело удаются переживания : как здесь хорошо! Даже находясь в шезлонге на пляже пятизвездочного отеля они привычно ищут, к чему придраться. Не потому что они такие гадкие, а потому что они не могут переживать состояния "мне хорошо". Они его никогда не переживали со своей матерью, которые было постоянно тревожно за ребенка и которая не смогла научить ребенка его переживать самостоятельно.

Если с этой клиенткой вы добрались до шага: "я хочу научиться есть и хочу начать есть- научите меня", то это уже большой успех. Чаще всего они продолжают утверждать- "мне плохо, я ненавижу еду, я понимаю, что проблема со мной, но я есть все равно не буду."

Как это ни тяжело признать, психотерапия анорексии – очень длительный и кропотливый процесс выращивания ребенка заново: научения его любить мир, себя, доверять миру, доверять другому, переживать эмоции, не бояться их, терпеть чужие эмоции, разделять свои и чужие переживания, потом уже хотеть получать удовольствие от этой жизни и в том числе от еды. Поначалу все это звучит как фантастика. Возможно, они никогда не откажутся от идеи "я хочу остаться худой", но возможно их удастся убедить найти какой- то компромисс и питаться в соответствии с общепринятыми нормами здравоохранения.