"Суперэго не обязательно должно быть душащим запретами, оно может быть другом и партнером, поддержкой и источником удовольствия от самого себя и для других!"

Суперэго есть у всех, но не у всех людей формируется Эдипов комплекс. При Невротической организации личности - НОЛ, Суперэго ограничивает (подавляет) прежде всего Ид, но оно хорошо интегрировано в Эго и может не являться его строгой контрадикцией и так, Суперэго может не противоречить Эго, а может быть помогающей функцией Эго. У людей с Пограничной организацией личности - ПОЛ, Суперэго плохо интегрировано и может являться контрадикцией противоречащей прежде всего не Ид, а Эго и, таким образом, подавлять личность как совокупность Ид и Эго, где в структуре личности Эго определяется в большей мере не влияниями (влечениями) Ид, а "Объектным Базисом" (конфликт не в отношениях Ид-Суперэго, а конфликт в Объектных отношениях). У людей с НОЛ Суперэго может иметь явно позитивные аспекты (качества): любящие, поддерживающие, тёплые, "кормящие" и, что, пожалуй, самое важное, УТЕШАЮЩИЕ. У людей с ПОЛ Суперэго может быть в противоречии со всей топографией: Ид, Эго и даже само с собой в силу расщепленности Суперэго, чему могла способствовать противоречивость Значимых фигур - прообразов Суперэго (в этом ключе у людей с НОЛ Эго-идеал может быть основан на позитивном прообразе Значимых фигур/объектов, а у людей с ПОЛ на агрессивном прообразе значимых фигур/объектов которые действительно были агрессивными и к томуже еще и были объектами на которые проецировался весь пул преэипальной агрессии, которую именно так можно было "прожить" через идентифицикацию - "Проектная иденификация"). Это противоречие может иметь место при том, что у пограничных людей, принципиально, при наличии Суперэго, может тотально отсутствовать Эдипов комплекс. Суперэго может неистово нападать на Эго и так конфликт смещается из отношений Суперэго-Ид в отношения Суперэго-Эго и даже, как бы это странно не звучало, конфликт может быть в отношениях "Суперэго-Суперэго". В таких отношениях, источниками тревоги становятся не Влечения, а Личность. Именно личность является основной мишенью для атак Суперэго и всей совокупности объектных отношений. Классический психоанализ в таких условиях может создавать порочный круг в котором открытие влечений и их высвобождение не сопровождается как при неврозах деконверсией и катарсисом и не решает проблему, а делает Эго ещё более дефекттвным, что, в свою очередь является поводом для ещё больших атак Суперэго на Эго, что превращает невротическую регрессию в психотическую регрессию и далее в психоз переноса (имеющего диссоциативную основу). Возникновение психоза переноса во многом обусловлено тем, что аналитик не наделяется и не может быть наделён в таких условиях функцией вспомогательного Суперэго, он лишь присоединяется к наказывающему Суперэго, так как своими, холодными и черствыми, в восприятии анализанда, интерпретациями, он может в проекциях анализанда стать частью этого разрушающего, "танативного" Суперэго и, таким образом, не союзником альянса на стороне Либидо и Эроса с проекцией на аналитика части любящего и либидинального Суперэго, а частью патологического мира пациента в котором все наполнено преэдипальной агрессей и, во многом, как это называют в психоанализе, "танативными влечениями". Чтобы защитить себя пациент, "бежит в психоз". Делает он это потому, что именно так в ответ на указания в интерпретациях аналитика на "плохость" пациента, пациент часть своего внутреннего конфликта, с большим количеством неинтегрированного и невыносимого плохого материала, через проекции, переносит на аналитика и, лишь только так эта часть может вернуться назад через идентификацию с этой частью в аналитике.

У людей с НОЛ в Суперэго есть позитивный объект, он есть и в Эго, а это может быть внутри-персональным альянсом и способствовать возникновению и поддержанию терапевтического альянса. У людей с ПОЛ в Суперэго и в Эго есть дефицит хороших объектов (преобладают плохие и дефективные) и терапевт не может быть наделён хорошими объектами, что может делать альянс невозможным в принципе. По этой причине для многих пациентов даже самые генетически верные интерпретации могут становиться атаками и издевками, что создаёт риск бегства в психоз.

О СУБЛИМАЦИИ.
В топографических отношениях с хорошей интеграцией Сперэго-Эго (НОЛ), "Суперэго" первично подавляет Ид, а не Эго. При этом, позитивные и любящие аспекты Суперэго, не являясь строгими ограничителями Эго, могут создавать сублимационные каналы для энергии Ид. При таких топографических отношениях сублимация может определять позитивное отношение к Внешнему объекту, что создает положительные условия для связи Я-объкт и возможной безболезненной сепарацией от него (Безопасный стиль привязанности в Теории привязанности). При ПОЛ, в топографических отношениях, Суперэго и Эго плохо интегрированы, преобладают негативные аспекты Суперэго, которые определяют дефектирующие нападки в большей мере на Эго, а не на Ид. Эго в таких отношениях и условиях ограничено в сублиматорном потенциале, но не лишено его полностью, в таких условиях особенности сублимации будут связаны с небезопасным стилем привязанности и не будут способствовать позитивным объектным отношениям и, соответственно, межличностным отношениям, они скорее могут ограничиваться сферами некоммуникационного характера с высокой степенью изоляции — техника, природа, музыка, возможно книги заменяющие живой и реальный мир. При этом сублимация в таких сферах не исключена у людей с НОЛ. Описанные выше Отношения при разных типах организации личности могут существенно влиять и на сексуальную сферу. При НОЛ отношения могут быть наполнены любовью и качествами взрослой генитальности, в то время как при ПОЛ в отношениях может быть много агрессии с проекцией ее на объект и садо-мазохистическим компонентом как значимым свойством нарушенных объектных отношений, через который можно реализовать фантазийное желание завладеть объектом через подчинение его, или подчинение ему и проекции боли на объект и идентификацией с этой болью.

ВОПРОС.
Что может быть более безопасным или наоборот, что может стать вредоносным для будущего терапии пациентов функционирующих на пограничном уровне:
- анализ сексуальности и реконструкция генетической связи влечений, запретов и симптомов;
- анализ перноса неинтегрированных частей/объектов в момент их переноса на аналитика/терапевта (модификация мутативных интерпретаций Д. Стрейчи);
- понимание в эмпатических условиях и через ментализацию, что такое плохость пациента не связанная напрямую с его сексуальностью и откуда эта плохость берётся (в таких условиях терапевт скорее будет опорой как объект в "рефлективном функционировании").

ПСИХОАНАЛИЗ ИЛИ ТЕОРИЯ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ?
Отто Кернберг, как и другие корифеи специализирующиеся на пограничном расстройстве, в своих работах описывающих Пограничную организацию личности и Терапию фокусированную на переносе, часто говорит о том, что классический анализ во многих случаях лимитирован и имеет риски в его применении для людей функционирующих на пограничном уровне. Так же Кернберг считает, что для таких людей гораздо лучше может подойти "поддерживающая терапия" к которой он относит модель или стиль Хайнца Кохута. Тут необходимо раскрыть в более понятном ключе особенности подхода Кохута. Кохут был психоаналитиком, но его стиль был наполнен эмпатией. В его стиле интерпретации имели не реконструктивный уклон, а поддерживающую основу в плане укрепления возможной позитивной альтернативы в отношении к самому себе анилизанда. Петер Фонаги в одной из своих лекций упоминал, что из всего анализа, Кохутианство является самым близким стилем анализа к Теории привязанности.

Проблема пограничной организации это проблема преэдипального развития в которой свойства объектов расщеплены (дефузия — defusion - "защитное расщепление") и когда не происходит их интеграции в один объект (фузия — fusion) как это бывает при нормальном развитии с формированием НОЛ и таким образом человек остается в "шизоидно-параноидной позиции" (основа ПОЛ) не переходя в "депрессивную позицию" (основа НОЛ). Поэтому у людей с ПОЛ актуальна проблема раннего (преэдипального) переноса. О проблеме раннего переноса говорил Дональд Винникотт когда ребенок не имел "достаточно хорошую" мать и не мог позитивно развиваться. Но, человек имеет свойство пластичности и может во взрослом возрасте, в хороших условиях, при наличии "достаточно хорошей матери" (терапевт) "вырасти заново". Поэтому среда холдинга Винникотта является тем видом анализа в котором первоочередное внимание уделяется не влечениям эроса, а объектным отношениям, наполненными позитивными качествами (аналитика как матери) и такой вид анализа может быть более подходящим для людей с ПОЛ, чем классический анализ. К этому можно добавить еще несколько мыслей о концепции Винникотта. Наказывающие "Эго-идеалы" значимых фигур, при пограничном развитии, как основа Суперэго, которые во время роста ребенка и развития Эго ребенка, атаковали ребенка и его растущее Эго и препятствовали его раннему развитию. В "среде Холдинга" Винникотта, терапевт может являться альтернативой агрессивного, наказывающего и дефектирующего Суперэго. "Анализанд", проецирует остатки преэдипальных агрессивных драйвов на "аналитика" чтобы потом с ними идентифицироваться, но вместе, с тем, у "анализанда" есть остатки первичного нарциссизма которые могут вкладываться в Либидо (следует отметить, что либидо тут понимается в концепции Фэйрберна, как функция Эго, а не функция Эроса) и таким образом "аналитик" становится прообразом нового позитивного Суперэго. И если "аналитик" является "достаточно хорошей матерью", - новым Эго-идеалом - то тогда пациент может "расти заново". И, в таком случае, происходит "лечение об хороший объект" и реформирование Суперэго и его интеграция через новые позитивные отношения Объектов.
Следует отметить, что так же более подходящим стилем анализа для людей с ПОЛ является ситиль Рональда Фейрберна в котром анализ строится не на понимании Либидо не как функции эроса, а как функции Эго. Сам Фэйрберн был сторонником Теории объектных отношений, а не теории влечений.

МЕНТАЛИЗАЦИЯ.
Под Ментализацией обычно подразумевают способность понимать себя через других и понимать других через себя. Я бы к этому добавил понимать реалистично, осознавать, додумываться, прочувствовать свое состояние и состояние других людей. У людей с расстройствами личности имеются выраженные нарушения ментализации.
Фрэнк Йоманс, один из соавторов книг по лечению пограничного расстройства личности, в ряде своих видео про пограничное расстройство личности упоминает важность Ментализаци при работе с пациентами с ПРЛ.
Из психоаналитиков к концепции ментализации довольно близок Уилфред Бион. Его модель Контейнер-контейнируемое, сходна с концепцией Рефлективного функционирования. У людей с пограничной организацией личности в детстве формируется первичное нарушение привязанности и, соответственно небезопасный стиль привязанности. Как правило при пограничном расстройстве это дезорганизованный стиль, при нарциссическом расстройстве уклоняющийся, при зависимом расстройстве зависимый, хотя стили привязанности у одного человека могут быть разными по отношению к разным фигурам. Теорию привязанности часто считают частью Теории объектных отношений, я же персонально смотрю с утилитарной точки зрения на теорию привязанности, как на особый механизм отношений с внешними и внутренними объектами, в свЯзи с "рабочими моделями" - плохой или хороший Я (внутренний объект) и плохой или хороший внешний объект. Когда эти объектные отношения нарушены, то имеется нарушения привязанности к объектам и их репрезентациям. Такие нарушения могут быть в свЯзи с внутренними объектами, что обуславливает нарушения ментализации и "образа себя" и свЯзи с реальным миром. Под нарушенной ментализации подразумевают нарушение в метаболизации эмоций и нарушения в сфере когниций. Формами нарушенной ментализации могут быть гиперментализация и гипоментализация. Пример нарушения ментализации можно продемонстрировать на ментализации панических атак, которые я персонально называю атаками аутоагрессии, поскольку паника в них имее вторичное значение и является следствием а не причиной или основой.

Гиперментализация — У меня опять паническая атака, жуть, у меня так колотится сердце, что наверное будет инфаркт и я умру, а еще я сейчас выгляжу очень плохо и окружающие на меня смотрят как на сумасшедшего…
Гипоментализация — у меня опять паническая атака, наверное это потому, что у меня низкий калий, я забыл съесть курагу…
Ментализация — У меня паническая атака, у меня онемение и похолодание рук и сильно бъется сердце, мне страшно, наверное я очень напуган тем, что не могу контролировать свое состояние и меня это злит, и ведь я злюсь сейчас на самого себя, на то, что я такой слабый и будто бы мое тело имеет какие-то изъяны. Почему я так собой недоволен, ведь это всего лишь ощущение от рук которое бывало и ранее и сердцебиение бывало и более сильным когда я бежал за автобусом. Думаю, что от панических атак не умирают. И правда, зачем я так волнуюсь и злюсь на себя, ведь в целом со мной все нормально, но только сейчас зациклен на этих вполне безопасных и естественных ощущениях…

Ментализация это еще "прикосновение" к плохим объектам в безопасных условиях. К примеру разговор терапевта с клиентом с перфекционизмом:
Т. - Для вас очень важно чтобы все было идеально, так видимо вам спокойнее, но, вместе с тем, похоже, что для вас все это очень тяжело, тяжело, все время соответствовать высоким стандартам и жить в тревоге, что вы можете не справиться.
П. - Да, конечно я все время живу в напряжении.
Т. - В напряжении? (возможен дальнейший вопрос терапевта: а как вы чувствуете и ощущаете это напряжение?)
П. - Да именно! Я все время хочу чтобы все было идеально.
Т. А как это для вас, или, что это для вас, когда не идеально, как бы вы себя чувствовали если бы оказались в такой ситуации?

В такой работе важна эмпатическая связь с клиентом которая ограничена в классическом анализе.

ВАЖНОСТЬ ОБСУЖДАЕМОЙ ТЕМЫ.
Сам Фрейд считал, что психоанализ должен быть ограничен неврозами. В одной из своих работ он говорил о так называемых анализандах с "животным безумием" с которыми анализ затруднен и даже невозможен. Когда Фрейд писал свои работы еще не было так хорошо изучена пограничная организация и "специфические расстройства личности" и, что очень важно, в те времена в отношении сексуальности были очень репрессивные нравы из-за которых люди часто оказывались во внутреннем конфликте. В наши времена ситуация существенно изменилась и молодым девушкам не свойственно, как в те времена, подавлять влечения обмороком. В нынешние времена люди погружены в мир нарциссических свобод и общество живет в эпидемии нарциссизма. Это накладывает отпечаток на "типичного пациента". В своей книге "Основы психоаналитической техники" Горацио Этчигоен говорил о том, что на психоанализ не следует смотреть как на лечение, на него следует смотреть как исследование. Психоаналитикам следует понимать, что для лечения пациентов расстройствами личности за последние годы были созданы более эффектные (эффициентные) и эффективные модальности. Если неврозы можно подвергать анализу, то депрессивные состояния возникающие на фоне невроза характера (character neurosis) для пользы клиента лучше лечить психодинамической терапией, которая, в отличии от психоанализа более краткосрочная. Но, что самое важное, каждому психоаналитику надлежит понимать, что функционирование на пограничном уровне это уже может быть проблема в разрезе медицинской модели ведения пациента, а не психоаналитическое исследование. При функционировании на пограничном уровне анализ создает риск того, что проблема может быть не решена. Если специалист аналитик придерживается чистоты подхода, то тогда из этических соображений ему следует придерживаться и чистоты диагноза и не создавать риски для пациентов с пограничным функционированием, а рекомендовать им обращаться к более соответствующим профилю модальностям. А если и есть желание работать с такими пациентами, то для этого нужно использовать методики и течения в основе которых лежит Теория объектных отношений.

Есть некоторые очевидные вещи, к психиатрам обращается много людей с пограничным расстройством личности которые проходили длительно анализ но у которых в анализе так и не было прогресса или он был лимитирован, а когда они обращались в модальности разработанные для расстройств личности, то прогресс имел место. Я полагаю, что анализ при пограничных проблемах возможен, но не как основная терапия, а скорее как "долечивающий" процесс после того, как пациент пройдет лечение в более эффициентной модальности или когда он сам принципиально заинтересован в анализе, но даже в таком случае пациенту следует разъяснить, что анализ в случае пограничной основы может быть длительным и неэффективным. И еще важно то, что если есть подозрения на наличие расстройств личности следует провести дополнительную диагностику у специалиста который фамилиарен с такими расстройствами. При этом я считаю, что к психотерапии нужно подходить более дифференцировано, учитывая существенную разницу в том, что из себя представляют неврозы и расстройства личности, особенно пограничное.

ОБУЧЕНИЕ.
Так же затронутая проблема важна в аналитическом тренинге и обучении. Сложившаяся практика обучения в психоанализе определяется двумя составляющими: концептуальная модель и аналитическая техника. Если посмотреть темы семинаров и конференций, то очевидно, что имеет место перекос в сторону сексуальности, а теории объектных отношений отводится крайне малое место. С учетом изложенного понимания, уверен, что назрела острая необходимость модернизации психоаналитического обучения.

О НАЗВАНИЯХ.
Так же я считаю, что все первичные расстройства личности, возникшие на пограничной организации личности можно обоснованно называть проблемами пограничной организации, а тех, кто изучает эти проблемы можно называть "Бордерологами" (от BORDERLINE PERSONALITY ORGANIZATION), а сферу этих проблем "Бордерологией".

Доценко Сергей Николаевич врач-психиатр, психотерапевт.